Preguntas y Consejos: Generalidades
En esta sección Ud podrá Revisar Generalidades Sobre que significa Glaucoma y Condiciones Relacionadas
¿Qué es el Glaucoma?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
El Glaucoma es una enfermedad en que se produce daño del nervio óptico, que es una especie de cable que transmite la información que capta el ojo y la envía al cerebro para que sea procesada. Si la información que capta el ojo no es enviada al cerebro, entonces no hay procesamiento y no podemos ver.
Este nervio óptico tiene en promedio cerca de 1 millón de axones (que es como decir pelos de cable muy delgados). Cada uno de estos delgados cables que componen el nervio completo lleva información de distintas partes de nuestro campo de visión.
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En el Glaucoma, típicamente se produce un daño del nervio óptico que es:
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Lento: La mayoría de las veces, una persona con un glaucoma que está recién comenzando, demora más de 20 años en llegar a ceguera
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Compromete las fibras de la visión periférica primero: Al ser daño de instalación muy lento y afectar la visión más periférica primero, el paciente no nota cambios en su visión. En etapas iniciales o moderadas, es una enfermedad SIN SINTOMAS. Recién en etapas muy avanzadas se compromete la visión central y el paciente nota que algo anda mal con su visión.
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Progresivo: En algunos casos avanza más rápido y en otros, más lento, pero sin tratamiento el glaucoma tiende a progresar. (Ver Sección de Tipos de Glaucoma)
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Irreversible: Los axones del nervio óptico no se regeneran por lo que el daño que se ha producido, no se revierte con tratamiento. Al menos no con los avances disponibles en la Medicina hasta el momento de escribir este artículo.
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El Glaucoma no es lo mismo que tener la presión ocular elevada, aunque en muchos tipo de glaucoma la presión ocular está elevada. Existen personas con presión intraocular normal que pueden tener glaucoma, y otras personas con la presión intraocular elevada que no lo tienen (Ver sección de Tipos de Glaucoma y sección de Hipertensión Ocular)
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El Glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial, y se estima que afecta al 1-3% de la población mayor de 40 años. Pero la gran mayoría de las personas que están ciegas por glaucoma se concentran en 2 grupos:
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Personas que nunca supieron que tenían glaucoma, hasta que tuvieron síntomas de mala visión. En estos casos la enfermedad está tan avanzada que muchos pacientes quedan ciegos aunque reciban tratamiento. Por eso es importante hacerse revisiones oftalmológicas en forma periódica (al menos cada 1-2 años desde los 40 años en adelante). Especialmente en personas con factores de riesgo (Ver sección de factores de riesgo de glaucoma)
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Personas a quienes se les diagnosticó glaucoma, e iniciaron tratamiento, pero luego abandonaron el tratamiento y los controles. Como el glaucoma es una enfermedad asintomática que requiere tratamiento y controles de por vida, pero el paciente no nota cambios con el tratamiento, con frecuencia se produce el abandono del control. Los pacientes retoman el control años después cuando sienten que están viendo mal, pero la enfermedad ya ha llegado a daño avanzado y por lo tanto el riesgo de ceguera es alto.
¿Qué significa ser hipertenso ocular?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
La presión ocular se estima en milímetros de mercurio (mmHg) usando distintos instrumentos entre los cuales el más utilizado por los especialistas en glaucoma es el tonómetro de Goldmann o el tonómetro de Perkins.
El valor promedio de la presión intraocular es 16mmHg, y el límite alto normal es 21mmHg.
La Presión ocular no es lo mismo que la presión arterial. El aumento de la presión arterial, no llevarán a cambios importantes en la presión ocular.
Si Ud es hipertenso ocular o sospechoso de glaucoma es muy importante que pregunte y registre el valor de la presión intraocular que Ud ha tenido en cada uno de sus ojos en el tiempo:
Al inicio de su seguimiento antes de comenzar tratamiento médico y antes de comenzar tratamiento médico y en los controles siguentes, con énfasis en el valor de presión más alta que Ud ha tenido en el seguimiento en cada ojo. Además es importante registrar si esa presión ha sido con tratamiento médico o no, y si la medición fue hecha con tonómetro de aire (el que tira un chorro de aire) o con tonómetro aplanático. (este último usa una luz azul y una máquina que se acerca mucho al ojo)
Si su presión ocular sin tratamiento médico está consistentemente sobre 21mmHg en uno o ambos ojos, entonces se puede decir la su presión intraocular está por sobre el valor esperable en la población normal.
Si además de estar elevada la presión intraocular, los exámenes no muestran daño secundario en el nervio óptico o el campo visual, entonces el diagnóstico es hipertensión ocular.
Se sabe que tener la presión ocular elevada aumenta el riesgo de desarrollar glaucoma, y entre más alto el valor, mayor el riesgo de desarrollar glaucoma. Pero no todas las personas que tienen hipertensión ocular desarrollan glaucoma. Se estima que por cada paciente con glaucoma de presión ocular elevada hay 2 a 4 pacientes hipertensos oculares que nunca desarrollan glaucoma.
Por lo anterior ser hipertenso ocular no es sinónimo de necesitar tratamiento, pero si es sinónimo de mantener seguimiento médico, típicamente 1 o 2 veces al año.
Un médico experto en glaucoma utiliza distintos parámetros clínicos y de exámenes para estimar el riesgo de evolucionar hacia glaucoma. En los pacientes con riesgo alto está justificado tratar, en los pacientes con riesgo bajo muchas veces se opta por seguimiento periódico sin tratamiento.
Antiguamente se pensaba que para tener glaucoma, la presión ocular debía estar elevada. Hoy se sabe que cerca de la mitad de los pacientes con glaucoma tienen la presión ocular en rango normal, es decir bajo 21mmHg. (En ciertas poblaciones asiáticas, más del 80% de los pacientes con glaucoma tienen presión intraocular en rango normal. Si bien no hay estudios formales en Chile, varios especialistas creen que en nuestro país hay una proporción de pacientes con glaucoma de presión normal mayor que en otros países como Estados Unidos)
En resumen:
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Hay ciertos pacientes que tienen nervio ópticos muy resistentes y no desarrollan glaucoma a pesar de tener la presión intraocular elevada.
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Hay otros pacientes que tienen nervios ópticos de resistencia normal y por lo tanto al tiempo después de desarrollar hipertensión ocular desarrollan glaucoma.
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Por último hay ciertos pacientes que tienen nervio óptico particularmente frágil, y por lo tanto desarrollan glaucoma a pesar de tener la presión intraocular en rango normal.
¿Qué significa ser sospechoso de glaucoma?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
El diagnóstico del glaucoma se sospecha en el examen realizado por un oftalmólogo en base al aspecto del origen del nervio óptico en la parte posterior del ojo.
Este aspecto va cambiando en personas que tienen glaucoma en la medida que se dañan y mueren axones (los pequeños cables que lo componen), lo que hace que el sector central del nervio óptico se deprima más, y tome un color más amarillento. (Ver Figura 1 y 2)
Cuando un paciente tiene un nervio óptico más excavado que lo esperable, (con una depresión central y tono amarillento más marcado al centro) se habla de sospechoso de glaucoma.
Las dos causas más importantes de este aspecto sospechoso del nervio óptico son:
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Tener un nervio óptico con aspecto sospechoso por razones constitucionales. Esto significa que el nervio óptico tiene ese aspecto de nacimiento pero no representa enfermedad. En este caso el paciente tendrá un aspecto estable del nervio óptico en el tiempo, y tendrá exámenes complementarios normales.
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Tener glaucoma. En este caso el nervio óptico ha ido cambiando (empeorando) su aspecto en el tiempo y los exámenes tienden a estar alterados. (ver sección de exámenes de glaucoma)
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Cuando un paciente sospechoso tiene exámenes categóricamente alterados, el diagnóstico de glaucoma es fácil.
Cuando un paciente tiene exámenes al límite, el paciente requiere seguimiento clínico y con exámenes para aclarar si se trata de glaucoma o no.
Incluso en pacientes que tienen los exámenes complementarios normales, se puede tratar de un glaucoma en una etapa muy muy inicial, por lo que los pacientes igualmente requieren controles clínicos y a veces también exámenes complementarios en el tiempo.
Figura 1: Fotografía de fondo de ojo, se aprecia el nervio óptico como un óvalo amarillo al centro y rosado en sus bordes externos. Hacia él convergen los vasos sanguíneos de la retina que se ven como líneas rojas.
Figura 2a: Fotografía de fondo de ojo, ampliada en el nervio óptico que es de aspecto normal.
Figura 2b: Fotografía de fondo de ojo, ampliada en el nervio óptico que es de aspecto sospechoso. Este paciente, si bien no tiene glaucoma, tiene un nervio óptico muy similar al de la figura siguente que sí corresponde a un paciente con glaucoma. Por eso es importante complementar el estudio con exámenes adicionales y seguimiento en el tiempo para estar seguros de que no hay glaucoma. (fue lo que se hizo en este caso)
Figura 2c: Fotografía de fondo de ojo, ampliada en el nervio óptico que es de aspecto sospechoso. Este paciente tiene exámenes complementarios que confirman la presencia de glaucoma. Descartando que se trate de un aspecto del nervio óptico constitucional (variante normal de la forma del nervio)
¿Quiénes tienen más riesgo?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
Los factores de riesgo más relevantes para desarrollar glaucoma son:
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Edad: A mayor edad más riesgo de glaucoma. Hay estudios que muestran que cerca del 10% de los mayores de 75 años podrían tener glaucoma (versus entre 1 y 3% de los mayores de 40 años)
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Nivel de Presión Intraocular: La presión intraocular no es criterio para diagnóstico de glaucoma, de hecho se estima que la mitad o más de los pacientes con glaucoma tienen la presión ocular en rango normal (bajo 21mmHg). Pero a mayor presión ocular más riesgo de desarrollar glaucoma y en pacientes con glaucoma, un mayor nivel de presión intraocular al diagnóstico está asociada con enfermedad de mayor severidad y más difícil manejo.
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Antecedentes Familiares: Especialmente en pacientes con familiares de primer grado con glaucoma (padre, madre o hermanos) el riesgo es más elevado. Se estima que el riesgo podría ser 10 veces mayor en presencia de familiar de primer grado con glaucoma. Esto significa que si en una población determinada el riesgo es 1-2%, entonces el riesgo para familiares de glaucoma sube a 10-20%.
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Tener la córnea delgada: Especialmente en pacientes con hipertensión ocular, se ha visto que tener la córnea más delgada aumenta el riesgo de convertirse en glaucoma.
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Raza: Pacientes Afro-Americanos y también pacientes de etnia latina han demostrado en varios estudios tener más riesgo que pacientes de origen europeo.
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Otros: Hay varios factores más que se han asociado a glaucoma, pero son de menor potencia e importancia que los enumerados arriba e incluyen Miopía, Diabetes (especialmente si está mal controlada), Hipertensión Arterial, Apnea del Sueño, Hipotensión Arterial Nocturna entre otros.
¿Qué Tipos de Glaucoma existen?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
Hay varios tipos de glaucoma, pero los 2 más importantes son:
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Glaucoma de Angulo Abierto: Este es el más frecuente a nivel mundial, representando 75% de los casos. Se subdivide en 3 tipos:
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Glaucoma Primario de Angulo Abierto: En estos casos la presión intraocular está elevada por sobre 21mmHg debido a que el drenaje del líquido que rellena el ojo se encuentra defectuoso. El ojo tiene en su interior líquido (humor acuoso) que es producido por detrás del iris (la parte de color del ojo) y su drenaje en la parte anterior del iris, justo en el ángulo entre el iris y la córnea (ver Figura). Este balance entre líquido producido y evaluado del ojo permite que el líquido sea renovado constantemente y al mismo tiempo que la presión ocular se mantenga en rango normal. En este tipo de glaucoma, el mecanismo que permite la evacuación o salida del líquido del ojo se encuentra defectuoso llevando a un aumento de la presión ocular.
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Glaucoma de Angulo Abierto Secundario: En unos pocos casos la disfunción del sistema de drenaje no es una falla primaria, sino que se debe a que el ojo libera desde su interior pigmento u otros materiales que tapan el drenaje y hacen subir la presión ocular. Este tipo de glaucoma es menos frecuente que el primero, pero la presión tiende a elevarse más y tiende a ser más difícil de tratar.
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Glaucoma de Tensión Normal: En este tipo de glaucoma, hay daño del nervio óptico a pesar de que la presión intraocular se encuentra en valores normales. Es un glaucoma de mejor pronóstico y con menos riesgo de ceguera, pero en general es tratado igual. El tratamiento al igual que en los casos anteriores apunta a reducir la presión intraocular a un nivel más bajo que el inicial.
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​Glaucoma por Cierre Angular: En este tipo de glaucoma que representa cerca del 25% de los glaucomas, el iris (la parte de color del ojo) está en una posición muy anterior porque el ojo es más pequeño. Todas las estructuras del interior del ojo están más 'apiñadas' lo que hace que el iris en su parte más periférica pueda adherirse al drenaje, tapándolo y por lo tanto aumentando la presión que hay dentro del ojo. Este es un tipo de glaucoma muy severo y tiene más probabilidades de ceguera si no se recibe tratamiento o si se abandona el tratamiento.​
Figura 3:Fotografía tomada con un lente especial justo de sector en que se une el iris (parte de color del ojo), con la córnea (cúpula redonda y transparente en la parte anterior del ojo). El tejido esponjoso a través del cual se evacúa el líquido que rellena el ojo hacia afuera se llama trabéculo. En el glaucoma de ángulo abierto con presión ocular elevada ese tejido es defectuoso impidiendo la evaluación expedita del humor acuoso. En el glaucoma de ángulo estrecho el iris periférico se adhiere al trabéculo llevando a un aumento de la presión intraocular.