Preguntas y Consejos: Diagnóstico
En esta sección Ud podrá Revisar Información sobre los criterios para sospechar y confirmar el diagnóstico de glaucoma.
También consejos de cómo enfrentar este proceso.
¿Cuál es la base del diagnóstico de glaucoma?
¿Qué tipo de exámenes se utilizan para diagnosticar el glaucoma?
Me dijeron que podría tener glaucoma, ¿qué debo hacer?
Me acaban de confirmar que tengo glaucoma, ¿qué va a pasar ahora?
Consejos para el paciente recién diagnosticado de glaucoma
Consejos para el familiar del paciente recién diagnosticado de glaucoma
¿Cuál es la base del diagnóstico de glaucoma?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
Primero vamos a partir explicando como NO se diagnostica el glaucoma en base a errores de concepto frecuentes.
Error 1: "La base del diagnóstico es la presión intraocular alta"
Como vimos en la sección de generalidades, el glaucoma es más probable con la presión ocular alta. Pero muchos pacientes con presión ocular alta no desarrollan glaucoma, y al contrario, la mitad o más de los pacientes con glaucoma tienen la presión intraocular dentro de límites normales. Como veremos en la sección de tratamiento, el valor de la presión intraocular, SI es clave para poder planificar el tratamiento y evaluar la respuesta al tratamiento de los pacientes con glaucoma.
Error 2: "Si yo tengo glaucoma, me puedo dar cuenta porque al subir la presión ocular el ojo duele y se produce dolor de cabeza"
La gran mayoría de los casos en que se eleva la presión ocular por glaucoma, está no provoca dolor de ojo ni de cabeza. Por lo tanto no es un parámetro confiable para saber si mi presión ocular está elevada o en un valor peligroso para mi visión.
El Pilar del Diagnóstico de Glaucoma
El pilar para el diagnóstico del glaucoma es el examen del nervio óptico. Más específicamente el origen del nervio óptico en la parte posterior del ojo. (también conocida como la cabeza del nervio óptico o papila)
El nervio óptico es como un cable que conecta la parte posterior del ojo con el cerebro. Por este 'cable' viajan en promedio 1 millón de delgadas fibras. Cada una de estas fibras lleva información de visión de un sector del campo de visión. (Figura 1)
Figura 1: Ilustra el nervio óptico saliendo desde la parte posterior del ojo hacia el cerebro.
Cuando un médico examina el fondo de ojo (la parte posterior del interior del ojo) se ve la retina, que es el equivalente del 'rollo fotográfico' del ojo. (Figura 2)
El color del fondo de ojo es anaranjado, en él se ven:
Algunos vasos sanguíneos delgados de color rojo
Un sector central de la retina levemente más rojizo que se conoce como la mácula. Este es el sector más importante, pues es el sector que permite captar detalles, reconocer caras, leer, etc
Figura 2: Fondo de ojo, se aprecia la retina con un tono anaranjado de fondo y otras estructuras importantes
El origen del nervio óptico, que tiene un aspecto redondeado, con una anillo más rosado periférico y un centro más amarillento. (Figura 3) El anillo más rosado corresponde el sector en que viajan la mayoría de las fibras nerviosas. El sector central amarillento central es un sector predominantemente vacío y por lo tanto en 3 dimensiones se ve deprimido. Por eso se le llama excavación del nervio óptico.
Figura 3: Se aprecia el inicio del nervio óptico de un ojo derecho en la retina. A la izquierda la foto original, a la derecha la foto con líneas y flechas explicativas
Cuando hay glaucoma se van dañando las fibras del nervio óptico lo que hace que el anillo rosado periférico del nervio óptico reduzca su area, y la excavación central del nervio óptico se vaya agrandando en area y en profundidad. (Figura 4)
Figura 4: A la izquierda aspecto de un nervio óptico normal y a la derecha el nervio óptico de un paciente con glaucoma
Por lo tanto la base del diagnóstico de glaucoma es el aspecto al examen clínico del nervio óptico en el fondo de ojo. Este es el punto de partida, si hay un aspecto que se escapa de lo habitual en una persona sana se deben pedir exámenes complementarios. (Ver la siguiente pregunta sobre tipo de exámenes para diagnosticar glaucoma)
Para una persona que ha tenido el diagnóstico de glaucoma o en quien se haya sospechado glaucoma medir la presión intraocular es muy importante porque ayuda a evaluar el riesgo de tener o convertirse en glaucoma. Para Ud, como paciente es importante ir anotando en algún lado y tratar de recordar cual es el valor de presión ocular que su médico le ha medido en la consulta en el ojo derecho y en el ojo izquierdo, y también registrar si estaba bajo el efecto de gotas para bajar la presión o no. El valor promedio en la población normal es 16mmHg y el límite alto es 21mmHg.
Nosotros recomendamos a los pacientes llevar un registro de esos números en una libreta, en un archivo de su computador, o en un papel que vaya archivado junto al resto de los exámenes oftalmológicos que se vaya tomando en el tiempo. Una excelente opción hoy es sacar foto (o escanear) toda la información de su visión y subirla a su carpeta personal en la nube (por ejemplo Google Drive que es gratis, en una carpeta protegida con contraseña
¿Qué tipo de exámenes se utilizan para diagnosticar el glaucoma?
(Ultima actualización 21 de Julio 2020)
El examen clínico es la base para sospechar que un paciente tiene glaucoma. Cuando un médico sospecha que un paciente podría tener glaucoma, el siguiente paso es pedir exámenes. La tecnología en medicina y en particular en oftalmología avanza a pasos agigantados. Es por eso que existen muchos exámenes que se pueden realizar y no los vamos a cubrir todos, pues el set de exámenes específicos dependerá mucho de la experiencia de cada médico, las características del paciente y la realidad del lugar en que el paciente está siendo atendido. Vamos a cubrir los más frecuentemente utilizados:
Exámen del Nervio Optico y las Fibras del Nervio Optico
El examen clínico del nervio óptico es tremendamente útil para sospechar glaucoma, pero para seguimiento e ir comparando al paciente contra sí mismo en el tiempo, es muy útil tener fotografías del nervio óptico. (Figura 5). Este examen y el examen de OCT del nervio óptico son exámenes fáciles de tomar, pues al ser una imagen, todo lo que requieren es que el paciente se siente junto a instrumento y mire hacia adelante mientras el instrumento obtiene la foto (habitualmente esto toma un par de segundos). En algunos casos de pacientes con la pupila (parte negra redonda en la parte de color del ojo) muy pequeña, se deben aplicar gotas para dilatar la pupila. En esos casos el paciente queda viendo más borroso por un par de horas hasta que pase el efecto de las gotas.
Figura 5: Fotografías del nervio óptico derecho de un paciente con glaucoma. La fotografía puede ser comparada con el nervio óptico que el paciente observa en cada examen clínico en busca de empeoramiento. También como en este caso se pueden comparar exámenes de fotografías tomadas a lo largo del seguimiento en el tiempo para compararlas. En este caso, después de 10 años de seguimiento hubo un empeoramiento del glaucoma que fue detectado con ayuda de las fotografías. Es muy importante que los pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma que hayan sido sometidos a este examen, vayan guardando una copia propia del examen, y de preferencia un respaldo digitalizado en la nube para poder rescatarlo en caso de dudas.
Otro de los exámenes del nervio óptico que son utilizados con relativa frecuencia es el OCT (Optical Coherence Tomography). Este exámen es una especie de escáner que funciona con luz infrarroja permitiendo analizar también es espesor de distintos tejidos hacia la profundidad de la retina. La ventaja respecto de la fotografía del nervio óptico es que las mediciones que hace son más cuantitativas y objetivas que el examen clínico del nervio óptico. Además, permite comparar los valores de varios exámenes en el tiempo y permite comparar los valores de cada paciente contra una base de datos de pacientes normales. (Figuras 6 y 7)
Figura 6: Examen de OCT de nervio óptico de una persona sin glaucoma. Se analiza el grosor de las fibras que viajan desde distintos sectores de la retina (por su superficie) hacia el nervio óptico. El sector en que se analiza el grosor se aprecia en el segundo recuadro (azul), la estructura más oscura al centro es el nervio óptico observado con luz infrarroja.
Los valores de grosor promedio de los distintos sectores se aprecian en el tercer recuadro. El color verde indica que estos valores están dentro de lo esperable para la población normal usada como referencia por el fabricante de esta máquina específica. Cuando los valores están en rojo quiere decir que están por fuera de lo esperable y amarillo indica en el límite.
Figura 7: Examen de OCT de nervio óptico de una persona con glaucoma. Los valores de grosor promedio en el sector superior e inferior al nervio óptico están de color rojo, indicando que comparado con un grupo de personas normales usadas como referencia al fabricar esta máquina en particular los valores están por debajo de lo esperado. Esto es un indicador de que podría haber glaucoma, especialmente porque el rojo aparece en los sectores superiores e inferiores que son los que más se dañan por glaucoma. Sin embargo hay muchas personas normales en que los valores pueden aparecer en rojo por razones constitucionales o por artefactos de la máquina al tomar el examen. Por eso es importante recordar que rojo indica atención, pero no necesariamente diagnóstico. Por esta razón el diagnóstico de glaucoma requiere de más de un examen y la interpretación del examen por un especialista en el contexto del paciente.
El OCT es una tecnología en la que están habiendo muchos avances tecnológicos y clínicos. El análisis del sector del nervio óptico es el más utilizado, pero hoy hay otros análisis como el análisis de la mácula (parte central de la retina) que puede ser de utilidad en algunos casos.
Examen del Campo Visual
El examen del campo visual revisa la visión periférica que es la que más se daña en el glaucoma. La visión central que es la que utilizamos en el día a día para ver detalles, habitualmente solo se daña cuando el glaucoma está en etapas muy avanzadas, cerca de la ceguera.
El daño de la visión periférica al ser lento y no afectar en la visión de detalles en el día a día, no da síntomas. Esto quiere decir que puede haber glaucoma y daño de la visión periférica sin que el paciente lo note. También en un paciente que ya tiene glaucoma, el daño de la visión periférica puede estar avanzando sin que el paciente lo note. Por lo tanto el examen del campo visual es muy importante para el diagnóstico, pero también para el seguimiento del glaucoma.
A diferencia del OCT o las fotos de papila, este examen es más difícil. Si bien las mediciones de campo visual se pueden obtener de manera manual, la mayoría de las veces se utiliza una estrategia computarizada. (Figura 8)
Durante el examen el paciente debe mirar hacia adelante fijamente un punto central, y debe apretar un un botón cada vez que vez una luz por los lados (de reojo). Toma entre 5 y 15 minutos por ojo. Ver la sección siguiente para consejos sobre cómo hacer más cómoda y fácil la toma del examen.
Figura 8: Aspecto de una máquina de campo visual computarizado
Enlace a Video (Externo) de un paciente sometiéndose a un campo visual computarizado y algunos consejos.
Los sectores de la visión periférica que podrían estar afectados (respecto de la población normal) aparecen destacados en distintos reportes del examen. Esto varía según el fabricante pero lo más frecuente es que aparezcan achurados de colores grisáceos y en caso de más alteración, negros. En la figura 9 a 11 se aprecian algunos ejemplos de daño del campo visual.
Figura 9: Resultado de campo visual computarizado del ojo izquierdo de un paciente sano. Este reporte corresponde a campímetro Humphrey de la compañía Carl Zeiss, el más utilizado en Chile.
Si bien hay varios análisis en el reporte, que son interpretados en detalle por su médico, la rejilla de grises que está arriba y a la derecha es útil como referencia grosera. Lo normal es que haya una tonalidad grisácea leve, y un punto negro que corresponde a la mancha ciega. La mancha ciega se produce en todas las personas debido a que en el lugar en que nace el nervio óptico no hay receptores de luz, solo fibras nerviosas y por lo tanto el color negro. Si la mancha ciega está a la izquierda del círculo corresponde al ojo izquierdo y vice versa. Si la mancha ciega no está puede indicar que el paciente movió no se mantuvo mirando derecho adelante durante el examen.
Figura 10: Ejemplos de campos visuales con daño leve a moderado, en el círculo de arriba hacia la derecha de cada examen se puede apreciar el sector más dañado observando los sectores que tienen color más cercano al negro.
Figura 11: Ejemplos de campos visuales con daño moderado a severo, en el círculo de arriba hacia la derecha de cada examen se puede apreciar el sector más dañado observando los sectores que tienen color más cercano al negro. Típicamente pacientes en el estado severo de daño del campo visual se dan cuenta que no ven bien, pero en etapas más tempranas, en la mayoría de los pacientes no hay ningún síntoma.
Rol del Examen de Presión Ocular en el Diagnóstico de Glaucoma
Tal y como se ha mencionado antes, la presión ocular o presión intraocular no es parte de los criterios de diagnóstico de glaucoma. Pero su medición en la etapa de diagnóstico de glaucoma es muy importante. Esto se debe a que:
-
El tratamiento del glaucoma consiste en bajar la presión intraocular. La única manera de saber si el tratamiento está bajando adecuadamente la presión ocular es teniendo medidas de la presión el inicio, antes de iniciar el tratamiento.
-
El nivel de presión ocular inicial sin tratamiento, es un factor pronóstico. Entre más alta la presión inicial, más probabilidad de que el glaucoma avance rápido y vice-versa.
-
Hay pacientes que no tienen glaucoma, pero si tienen la presión ocular elevada y cumplen ciertos criterios de mayor riesgo igual requieren tratamiento.
​
Típicamente un paciente con glaucoma en la etapa de sospecha y evaluación diagnóstica inicial es sometido a varias mediciones de presión intraocular antes de comenzar con tratamiento. A veces son tomas de presión aislada durante la consulta y otras veces se pide además una curva de presiones. En este último examen el paciente es sometido a varias mediciones de presión a lo largo de un día.
​
Enlace a Video (Externo) de un paciente al que le miden la presión intraocular.
Me dijeron que tengo glaucoma...¿Qué debo hacer?
(Ultima actualización 31 de Julio 2021)
Como el glaucoma es una enfermedad asintomática, lo más probable es que el paciente no tenga ningún síntoma, y la manera de detectarlo es a través de un examen oftalmológico. Si por alguna razón, algún profesional de la salud le ha dicho que puede tener glaucoma, es importante poder confirmar o descartar el diagnóstico, para poder recibir un tratamiento oportuno.
La gran mayoría de las veces, el glaucoma es una enfermedad progresiva que puede avanzar lentamente. Sin embargo, al detectar el glaucoma por primera vez, éste puede ya estar en una etapa avanzada, o puede ser un caso con un alto riesgo de progresión rápida y ceguera. Por las razones anteriores, es clave que si le han dicho que puede tener glaucoma, consulte con un oftalmólogo a la brevedad. Si aún tiene dudas, o si el oftalmólogo que lo evaluó inicialmente cree que su caso es más complejo y debe ser derivado, entonces lo recomendable es consultar con un especialista en glaucoma.
En general, en la evaluación inicial de una persona con sospecha de glaucoma se hace un examen oftalmológico completo, incluyendo la evaluación de agudeza visual, la toma de presión ocular, el examen en la lámpara de hendidura incluyendo la evaluación del nervio óptico y la gonioscopía. Existen casos iniciales en los que su médico le solicitará exámenes adicionales para poder llegar al diagnóstico (Ver sección “¿Qué tipo de exámenes se utilizan para diagnosticar el glaucoma?”).
-Si la enfermedad es descartada, necesitará controles oftalmológicos espaciados al igual que una persona sana.
-Si no se confirma que es glaucoma, pero queda catalogado como Sospechoso de Glaucoma, probablemente requerirá controles periódicos con algunos exámenes (Ver sección “¿Qué significa ser sospechoso de glaucoma”).
-Si se confirma el glaucoma, se le indicará tratamiento y controles periódicos de manera permanente (Ver sección Me acaban de confirmar que tengo glaucoma, ¿Qué va a pasar ahora).
​
Me acaban de confirmar que tengo glaucoma, ¿qué va a pasar ahora?
(Ultima actualización 31 de Julio 2021)
Si en su caso se confirma la presencia de glaucoma, se le iniciará su tratamiento. El tratamiento está indicado para disminuir la presión intraocular y así enlentecer o detener el progreso de la enfermedad. La mayoría de las veces, el tratamiento inicial es con gotas, pero según el caso particular, el grado de presión intraocular y la gravedad de la enfermedad, podría requerir precozmente tratamiento con láser o cirugía.
A pesar que el glaucoma es una enfermedad que puede llevar a la ceguera, la gran mayoría de las veces, si el paciente cumple con el tratamiento y los controles indicados por el médico, se puede conservar la visión a lo largo de toda la vida.
El glaucoma es una enfermedad crónica, al igual que la diabetes y la hipertensión arterial, por lo que necesitará controles periódicos de por vida a pesar de estar aplicando su tratamiento de la manera correcta.
Además, como es una enfermedad asintomática, la única manera de saber si está progresando, es ir a control con su médico oftalmólogo. La mayoría de las veces, cuando vaya a control, además de su examen oftalmológico y control de presión intraocular, necesitará previamente hacerse algunos exámenes (el campo visual o el OCT de papila por ejemplo). Éstos nos permiten evaluar si su enfermedad está estable o avanzando. Estos exámenes deben hacerse de manera repetida a lo largo del tiempo para poder identificar algún cambio en el estado de su ojo y su campo visual.
Su médico le indicará con qué frecuencia necesita los controles y los exámenes en su caso particular. Si la enfermedad está estable, habitualmente, los controles son 2 veces al año.
Consejos para el paciente recién diagnosticado de glaucoma
(Ultima actualización 31 de Julio 2021)
Conozca su diagnóstico con detalles; no todos los glaucomas tienen igual nombre y no todos se manejan de la misma forma.
Es muy frecuente que pacientes confundan glaucoma agudo que puede ser una enfermedad dolorosa, con glaucoma primario de ángulo abierto que es una enfermedad silenciosa en que el diagnóstico lo hacemos mirando el fondo de ojo.
Tal como escribimos más arriba es importante que ud. haga una carpeta (fisíca, pero idealmente además una virtual) donde lleve un registro ordenado de todos los exámenes así como las tomas de presión ocular que se le han realizado. Y que registre cada vez que acuda al oftalmólogo su presión ocular en cada uno de sus ojos.
Para nosotros siempre será muy valioso conocer sus presiones sin tratamiento y las presiones con los distintos tratamientos que vaya usando a lo largo del tiempo.
Consejos para el familiar del paciente recién diagnosticado de glaucoma
(Ultima actualización 31 de Julio 2021)
Si usted es familiar de primer grado, es decir hermano(a), hijo(a) o madre o padre del paciente es importante que se haga un chequeo por oftalmólogo. Ya que tiene más riesgo de tener la enfermedad.
Si vive con el paciente es importante que lo ayude a buscar un orden que le permita ponerse el tratamiento y es ideal que las primeras veces supervise a su familiar en la correcta postura de los colirios en el ojo (si estos son indicados), es muy frecuente que la gotita del medicamento no caiga dentro del ojo o que para poderse poner una gota el paciente tenga que “gastar” 2 o 3 gotas, lo que provoca que el frasco no dure el mes completo.
También es de mucha ayuda que colabore con la adherencia al tratamiento, es ideal llevar algún tipo de registro que permita corroborar los días en que se aplicó (o no) el tratamiento. En ocasiones ocurre que los médicos aumentamos el tratamiento por no lograr efecto, siendo que la razón es mala adherencia o mala aplicación del colirio.